상담 서비스 의뢰서
의뢰기관 정보	의뢰인 성명				의뢰기관명
	의뢰인 휴대전화				기관 전화
	의뢰기관 주소				이 메 일
대상자 기초 정보	성 명				성 별
	생년월일				나 이
	휴대전화				보호자전화
	학교/학년	학교 학년			학교재학여부	□재학중 □학교밖청소년
	집 주 소
	인지적측면	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체			학업성적	상, 중, 하
	대상자 복지사항 * 해당시 증빙서류필요	□국민기초생활수급권대상자 □ 차상위계층 □ 법정한부모가족
	프로그램 비용 부담 여부	□ 의뢰기관 부담 □ 대상자 자부담 □ 서대문구청소년상담복지센터 지원 희망
	가 족	성명	관계	나이	학력	직업	건강상태	비고
대상자 기타정보	* 상담/치료/종합심리검사 진행시 참고할 수 있는 대상자 관련 기타정보 * 진단명 등 있을 경우 필수 기재
대상자 주호소 및 의뢰 사유	* 주호소 : * 의뢰사유 :
필요로 하는 지원 (서비스)	□언어상담 □매체치료(미술, 모래놀이치료) □청소년동반자 프로그램
	* 본 서식은 의뢰 기관 직인을 득하여 공문으로 발송해주시기 바랍니다 * 본 센터의 모든 상담 관련 프로그램은 자체 사례회의를 통해 담당 상담자 등 배정됩니다 * 청소년동반자 상담 신청은 학교 및 기관을 통해서 신청된 경우 가능합니다 * 상담 요일 및 시간은 배정된 상담자와 청소년이 협의 후 진행 가능합니다 * 문의사항 : 서대문구청소년상담복지센터 02-3141-1318
* 상담 및 치료 진행 내용 및 종합심리검사 결과를 의뢰기관에 공유하는 것에 대상자 본인이 동의하였음 □ (만 14세 이하의 청소년은 법정대리인의 동의가 필요함)
상기인을 귀 기관의 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰기관 : (기관직인)

서 대 문 구 청 소 년 상 담 복 지 센 터

T. 02-3141-1318  F. 02-334-0339  M. 1388sdm@naver.com

서대문구청소년상담복지센터

청소년안전망시스템 개인정보 수집∙이용 및 제공 동의서(이용자용)

여성가족부는 도움이 필요한 청소년 등을 지원하기 위하여  「개인정보 보호법」에 따라 개인정보 수집∙이용, 제공 동의를 받고자 합니다.

① 개인정보 수집∙이용 내역

수집∙이용목적	항목	보유∙이용기간
청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용	성명, 사진, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 주거∙사회보장∙가족∙학력∙취업∙자격정보	24세까지(잔여연령의 기간이 10년 미만인 경우는 서비스 지원 종료일로부터 10년)

※ 주민등록번호를 제공하는 경우에 사회보장정보시스템와 연계하여 자격이력, 급여이력, 서비스 및 사례관리 지원 이력을 확인합니다.

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의		미동의

② 고유식별정보, 민감정보 처리 안내

고유식별정보(주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호)와 민감정보(건강에 관한 정보, 범죄경력)는 「청소년복지 지원법 시행령」 제18조에 의해 청소년안전망시스템 및 서비스 지원을 위해 처리됩니다.

③ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유∙이용기간
보건복지부	서비스 연계 의뢰시 의뢰자정보 확인	성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소	24세까지(잔여연령의 기간이 10년 미만인 경우는 서비스 지원 종료일로부터 10년)

※ 보건복지부의 서비스를 받기 희망하여 서비스 연계 의뢰할 경우만 제공됩니다.

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공을 동의하십니까?	동의		미동의

④ 행정정보 공동이용 동의

이용목적	행정정보명	정보보유기관
서비스 지원을 위한 주민등록정보 확인	주민등록등본	행정안전부
서비스 지원을 위한 가족관계등록정보 확인	가족관계증명서	대법원

※ 주민등록번호를 제공하는 경우에만 처리됩니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용에 동의하십니까?	동의		미동의

년         월         일

본인                        성명 :                    (서명 또는 인)

※ 정보주체가 만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인    관계 :        성명 :                    (서명 또는 인)

여성가족부장관 귀하